DOĞUM ÖNCESİ KANAMALAR
İlk 20 haftada görülen düşük tehlikesine bağlı olan kanamalar dışında
20. haftadan sonra olan kanamalar tüm gebeliklerin %2 ile %5 i arasında
görülür.
Nedenleri
Plasenta previa (bebeğin eşinin önde gelmesi)
Doğum öncesi kanamalar arasında yaklaşık %30 oranında görülür. 24.
gebelik haftasından önce görülen çoğu vakada bu durum 24 haftadan sonra
düzelecektir. Bu nedenle tanı 24.haftadan sonra konur. Doğum öncesi
kanamaların en önemli sebepleri arasında olan bu durumda genelde
sezaryen ile (bebeğin eşinin rahim ağzına uzaklığı ve hem bebeğin hem de
annenin durumları gözetilerek bazen normal doğum yaptırılabilir) doğum
yaptırılır. Bu durumun yarattığı riskler arasında erken doğum, bebekte
gelişme geriliği, ani bebek ölümü, bebeğin başı ile gelmemesi durumları
sayılabilir.
Bebeğin eşinin önde gelmesi kendisini çoğu zaman ağrısız vajinal kanama ile gösterir.Tanısı ultrasonografi ile konulur.
Bu tanıyı almış anne adayı kanama açısından uyanık olmalı, doğuma yakın
dönemde acil durumlar açısından eğer hastanede yatmıyorsa doğumun
planlandığı hastaneye en geç 15-20 dakikalık mesafede ikamet etmeli, kan
grubunu bilmeli ve acil durumlarda kan verebilecek yakınlarının bu
duruma hazırlıklı olması gerekmektedir.
Plasenta dekolmanı (bebeğin eşinin doğum olmadan önce yerinden ayrılması)
Doğum öncesi kanamalar arasında yaklaşık %20 oranında görülür. Doğum
öncesi görülebildiği gibi doğum sırasında da görülebilir. Gizli bir
kanamadan aşikar kanamaya kadar kanama miktarı değişebilir. Kanamaya
yoğun rahim kasılmaları (rahmin gevşeyememesi) ve ağrı eşlik etmesi
uyarıcıdır.Tanıda ultrasonografi %100 bilgi vermese de yardımcı
olabilir.
Risk faktörleri arasında tansiyon yüksekliği, çok doğum yapmış olmak,
sigara tüketimi, hipertansiyon, bebeğin suyunun fazla oluşu gibi
nedenler sayılabilir.
Doğum şeklinin nasıl olacağına annenin ve bebeğin iyilik durumuna göre
karar verilir. Annenin ve bebeğin hayatlarının tehdit altında olduğu
durumlarda sezaryen tercih edilir.
Bu sık durumlar dışında; nişan gelmesi, rahim ağzı ve vajinanın
enfeksiyonları, travma, genital bölge varisleri, genital kitleler, vasa
previa (eşten bebeğe giden damarların rahim ağzının üzerinden geçmesi)
doğum öncesi kanamaların diğer nedenleri arasında sayılabilir.
Sonuç olarak nedeni ve miktarı ne olursa olsun doğum öncesi kanamalar
mutlaka araştırılmalıdır. Anne adayı böyle bir durumda hemen hastaneye
başvurmalıdır.
Hastanemizde antenatal ve yüksek riskli gebelikler polikliniklerinde
muayene olabilir, 24 saat hizmet veren acilimize başvurabilirsiniz.
DÜŞÜK RİSKİ
Düşük; fetusun dış ortamda yaşayabilme kabiliyetinin kazanmasından yani
gebeliğin 22. haftasından veya fetus ağırlığının 500 grama ulaşmasından
önce gebeliğin doğal olarak sonlanmasıdır. Tüm gebeliklerin %15-20 si
düşük ile sonuçlanır. Birçok kadın aşağıdaki nedenlerle hastaneye veya
özel dok¬torlara başvururlar.
- Ağrısız kanama
- Gebelik dokusunun vajinal yoldan atılması ve ağrılı kanama
- Kan kaybı bulgularının görüldüğü ağrılı kanamalar
- Kanama olmadan gebelik bulgularının kaybolması
Gebeliklerin yaklaşık %20 sinde vajinal kanama vardır. Bu durum gebe ve
eşin-de büyük bir huzursuzluğa sebep olur. Erken gebelikteki yoğun
kanamalar asla göz ardı edilme¬meli, acilen araştırılmalıdır.
Kanama miktarı hafiften çok yoğuna kadar değişiklik gösterir. Ağrısız
kanamalar genellikle düşük tehdidi olarak kabul edilir. Klinik¬lerde
görülen hastalar çoğunlukla ağrısız kanamaya sahip¬tirler. Bu hastaların
çoğunda kanama rahim ağzındaki normal değişiklikle¬re bağlıdır. Ağrı,
doku veya kan pıhtısının rahim ağzında açılma veya gerilmeye yol açması
ile ortaya çıkar.
Hastanın kanaması veya ağrısından sonra gebelik normal olarak devam
edebilir, klinik olarak bir gebelik kaybı olabilir veya bu kayıp sessiz
olabilir ancak rutin ultrasonografi taramasında tespit edilebilir.
Kanaması olan gebeliklerin %12 sinin dü¬şük ile sonuçlandığı
gösterilmiştir. Buna karşılık birçok gebelik tanınmadan önce kaybedilir.
Risk Faktörleri
En önemli risk faktörü fetustaki kromozomal anormalliklerdir, diğer risk
faktörleri ileri anne yaşı, daha önce düşük yapmış olma, annenin
geçirdiği enfeksiyonlar, ilaçlar ve çevresel etkenler, kronik
hastalıklar, bağışıklık sistemi bozuklukları, rahim ve rahim ağzının
yapısal anormallikleridir.
Kendiliğinden düşükler beş grupta tanımlanır;
1.Düşük Tehdidi (Abortus İmminens)
Tanım olarak, rahim ağzı açıklığı olmaksızın kanamanın olmasıdır.
Gebeliğin rahim içi yerleşimli olduğu ve sağlıklı büyüme ve gelişmesini
sürdürdüğü, gebelik hormonu ( B-hCG) ve ultrason takipleri ile
anlaşılabilir. Düşük tehdidi olgularına izlem şeklinde yaklaşılır. Düşük
tehdidinde, fiziksel aktivitelerini kısıtlamaları, yatak istirahati,
cinsel ilişkinin yasaklanması önerilir. Ayrıca düşük tehdidi sebebi
olarak hormonal yetmezlik düşünülen olgularda progesteron hormonu içeren
ilaçlar kullanılabilir. Tüm önlemlere rağmen düşük tehdidi, düşük ile
sonlanabilir ve bu sonlanmanın en sık nedeni ise fetusun kromozomal bir
anomaliye sahip olmasıdır. Düşük tehdidi yaşayan kan uyuşmazlığı olan
kadınlara Anti-D immunglobin uygulanmalıdır. Şayet ka¬nama hafif ve ağrı
yoksa gebeliğin devam edeceği düşünül¬melidir. Kanaması olan
gebeliklerin %50'den fazlası devam eder.
2. Kaçınılmaz Düşük (Abortus İncipiens)
Kanama miktarı fazladır, rahim ağzında açılma ve karın/kasık ağrısı
olabilir. Bazen rahim ağzında fetusa ait bölümler görülebilir. Eğer
fetal kalp durduysa veya rahim ağzı açılmışsa tedavi kürtajdır. Kan
uyuşmazlığı olanlarda Anti-D immunglobin uygulanmalıdır.
3. Tam Olmayan Düşük (İnkomplet Abortus)
Eğer fetus veya plasentanın tamamı veya bir parçası rahim içerisinde
kaldıysa buna tam olmayan düşük denir. Bu durum genelde kendini
kanamayla gösterir. Tam olmayan düşük tespit edildiğinde kürtaj
yapılmalıdır, kan uyuşmazlığı varsa Anti-D immunglobin uygulanır.
Küretaj sonrası antibiyotik tedavisi başlanır.
4. Farkedilmeyen Düşük (Missed Abortus)
Cansız gebelik materyalinin birkaç haftadan uzun süre rahim içinde
kalmasıdır. Kendiliğinden atılmayla sonuçlanabileceği gibi tıbbi olarak
müdahale de gerektirebilir.
5. Boş Kese (Anembriyonik Gebelik)
Yapılan ultrasonografide gebelik kesesi 20 mm ye ulaşmasına rağmen
içinde canlı bir fetus görülmemesidir. Tedavi kürtajdır. Kan uyuşmazlığı
olanlarda Anti-D immunglobin uygulanmalıdır.
Anne açısından riskler
Anne açısından riskler kan kaybı, enfeksiyon ve psikolojik etkiler
olarak sıralanabilir. Böyle bir vaginal kanama ve/veya kasık/karın ağrı
durumunda hastanemiz acil servisine başvurunuz.
GEBELİK VE TANSİYON YÜKSEKİĞİ (HİPERTANSİYON)
Gebeliklerin yaklaşık %7-10unda tansiyon yüksekliği görülür. Bunların
yaklaşık %70’i gebeliğe bağlı gelişen yüksek tansiyon-preeklampsi
(bilinen adıyla gebelik zehirlenmesi), yaklaşık %30’u kronik yüksek
tansiyondur.
Tansiyon yüksekliğine neden olabilecek riski arttıran durumlar; ilk
gebelik olması, obezite (şişmanlık), ikiz ve üçüz gibi çoğul gebelikler,
daha önceki gebeliklerde tansiyon yüksekliğinin olması, ailedeki gebe
olan akrabalarda benzer tansiyon yüksekliğinin olması, şeker hastalığı,
üzüm gebelik (molar gebelik) olarak sıralanabilir.
Gebelikteki tansiyon yüksekliği, gebelik zehirlenmesi 20.haftadan önce
nadiren gelişir. Gelişmesi durumunda böbrek hastalığı veya üzüm gebelik
araştırılmalıdır.
Gebelikteki Tansiyon Yüksekliği Çeşitleri
Kronik Hipertansiyon
Gebelikten veya 20.gebelik haftasından önce tansiyon yüksekliğinin
olması ya da ilk kez gebelikte tansiyon yüksekliğinin olması ve bunun
doğumdan itibaren 42. günden sonrada devam etmesidir. Tansiyon
seviyeleri 140/90 mmHg veya daha yüksek seyretmektedir.
)
Preeklampsi (GEBELİK ZEHİRLENMESİ
20.gebelik haftasından sonra tansiyon yüksekliğinin idrarda protein
atılımı ile birlikte olmasıdır. Tanı koymak için tansiyon ölçümü ve
idrar testi yapılır. Bunun için 24 saatte idrar bir kapta biriktirilir
ve bu idrardaki protein atılımına bakılır.
Hafif ve şiddetli gebelik zehirlenmsi olmak üzere iki çeşidi vardır.
Hafif Gebelik Zehirlenmesi: Tansiyon değerinin 6 saat arayla yapılan
ölçümde 2 kez 140/90 mmHg üzerinde olması, 24 saat biriktirilen idrarda
protein atılımının olması, bacaklarda ödem şişlik, hızlı kilo alımı ile
tanı konur.
Şiddetli gebelik zehirlenmesi: Tansiyon değerinin 6 saat arayla yapılan
ölümde 2 kez 160/110 üzerinde olması ve 24 saatlik idrarda protein
atılımının 5 gram’dan fazla olması ile tanı konur.
Şiddetli gebelik zehirlenmesinde hastalarda baş ağrısı, görme bozukluğu,
görme bulanıklığı, bilinç seviyesinde değişiklik, karnın sağ üst
kısmında veya midede ağrı, bulantı kusma, bebek hareketlerinde azalma,
idrar çıkışının azalması gibi şikayetler olabilir. Şiddetli gebelik
zehirlenmesinde yapılan kan tetkiklerinde karaciğer testleri
bozulabilir, kanın pıhtılaşmasın sağlayan hücrelerin seviyesi
azalabilir.
Gebelik zehirlenmesi kontrol altında tutulmazsa anne ve bebeği olumsuz etkiler.
Anne üzerine etkileri: Kan değerlerinde bozulma, baş ağrısı, görme
bozukluğu, bulanıklığı, karnın sağ tarafında ağrı, akciğerde ödem olması
ve buna bağlı solunum sıkıntısı, şiddetli tansiyon yüksekliği, böbrek
yetmezliği, suyun erken gelmesi, annenin nöbet geçirmesi, bebeğin eşinin
ayrılması gibi ciddi etkileri olabilir.
Bebek üzerine etkileri: Bebeğin suyunun azalması, bebekte gelişme
geriliği, kalp atımlarında yavaşlama, bebek hareketlerinde azalma gibi
etkileri vardır.
Tedavisi ilaç kullanımı (tansiyon ilacı) ve ilaçla kontrol altına alınamayan bazı riskli durumlarda doğumdur.
Annenin nöbet geçirmesi, annenin gebelik zehirlenmesine bağlı hayati
tehlike yaşaması, bebek kalp atışlarında ciddi azalma ve bebeğin anne
karnında ölme riski, bebeğin eşinin anne karnında erken ayrılması
durumlarında doğum gerçekleştirilir.
Gebelik zehirlenmesi mutlaka tedavi ve kontrol gerektiren en önemli
gebelik hastalıklarından biridir. Böyle bir durumda hastanemiz acil
servisine başvurunuz.
GEBELİK VE ŞEKER HASTALIĞI
Şeker hastalığı gebeliklerin %6’sında görülür ve iki şekilde olabilir;
gebelik öncesi var olan şeker hastalığı ve gebelikte ortaya çıkan şeker
hastalığı. Bunların çoğunu gebelikte oluşan şeker hastalığı oluşturur.
Şeker hastalığında bebekteki oluşan hastalığın nedeni annedeki kan
şekeri yüksekliğine bağlıdır. Annede kan şekeri yükselmesi bebekte de
yükselmeye neden olur ve gebeliğin son döneminde bebekte insülin
salınımı artar ve bu da bebekte fazla kilo almaya, akciğer gelişiminde
gecikmeye, bazı kalp hastalıklarına ve sinir sistemi hastalıklarına
neden olur.
Gebelik öncesi var olan şeker hastalığı
Şeker hastalığı olan kadınların mutlaka gebelik öncesi kadın doğum ve
endokrinoloji doktoruna ve onun yönlendireceği diyetisyene kontrole
gitmesi ve danışmanlık alması, bebekte sinir sistemi gelişimini
desteklemek için folik asit desteği alması gerekmektedir.
Gebelik süresince düzenli kan şekeri takibi yaptırması, insülin tedavisi
alanların ilaçlarını düzenli kullanmaları, 3 ana 3 ara öğün ve günlük
ortalama 2400 kcal olacak şekilde diyetlerine uymaları gerekmektedir.
Gebelik öncesi şeker hastalığı olan gebeler hastanemizde yüksek riskli
gebelik bölümünde takip edilmektedir. Hastalara son üç ayda yapılan
ultrasonografi ile bebeğin kilo alımı değerlendirilmekte ve doğum
şekline karar verilmektedir.
Gebelikte ortaya çıkan şeker hastalığı (Gestasyonel Diyabet)
Gebelikte oluşan şeker hastalığı aslında gebelik süresince gelişen
karbonhidrat alımına vücudun intoleransıdır. Bütün gebelerde rutin
olarak 24-28. haftalar arasında diyabet taraması yapılmaktadır. Hastanın
bu test için aç gelmesine gerek yoktur. Önce 50 mg ağızdan glukoz
yüklemesi yapıldıktan sonra 1. saatte kan şekerine bakılır. Eğer 140
mg/dl üzerinde ise 100 gr oral glukoz tolerans testi yapılır. Bu test
için hasta en az 3 gün karbonhidrat alımını kısıtlamadan beslenmesini
sürdürmelidir. Fiziksel aktivitesinde değişiklik yapmamalıdır ve en az 8
saat en fazla 14 saat açlıkta olmalıdır. Hasta açken, 100 gr glukoz
verildikten sonra 1. 2. ve 3. saatlerde kan örneği alınır. Bu test
sırasında hasta oturur pozisyonda olmalı ve sigara içmemelidir. Bakılan
kan şekeri değerlerinden 2 ve daha fazlası sınırın üstünde çıktığında
gebeliğe bağlı diyabet tanısı konur. Bu gebeler tanı konulduktan sonra
hastanemizde yüksek riskli gebelik bölümünde takip edilir. Bu hastalar
36. haftaya kadar 1-2 haftada bir 36. haftadan sonra haftalık
kontrollere gelmelidir.
Hhastalar günde ortalama 2000-2200kcal /gün olacak şekilde 3 ana 3 ara
öğün ile diyetisyen önerilerine uyularak beslenmelerine dikkat
etmelidirler.Haftada 3-4 defa 20-30 dakikalık yürüyüş şeklinde
egzersizler yapılmalıdır.
Diyetin etkinliğini değerlendirmek için açlık, yemekten sonra 1. ve 2.
saat kan şekeri kontrolü yapılmalıdır. Açlık kan şekeri değeri 95mg/dl,
yemekten 1. saat değeri 140 mg/dl, 2. saat değeri 120 mg/dl üzerinde
olduğunda insülin tedavisi başlanabilir.
Doğuma kadar düzenli kontrollere gelinmelidir. 40 haftaya kadar doğum
olmazsa haftada 2 defa NST değerlendirmesi yapılır, ultrasonografi ile
bebeğin ağırlığı ve boyutu ölçülür. Ortalama ağırlık 4500 gr üzerinde
olduğunda hasta sezaryenle doğum için değerlendirilir. Doğumdan sonra
bebekte oluşabilecek kan şekeri düşüklüğü, kalsiyum düşüklüğü ve sarılık
için gerekli önlemler yenidoğan doktorlarıyla birlikte alınır.
Gebelikte diyabet saptanan hastalar doğumdan sonra ilk 6 hafta içinde 75
gr oral glukoz tolerans testi ile tekrar değerlendirilir. 100 gr oral
glukoz tolerans testinde olduğu gibi hastaya açken 75 gr glukoz
verildikten sonra 1. ve 2. saat kan şekeri değerlerine bakılır. Eğer bu
test normal sınırlarda çıkarsa 3 yıl aralıkla hasta açlık kan şekeri
kontrolü yaptırmaları gerekmektedir. Bir gebelikte oluşan şeker
hastalığının diğer gebelikte tekrarlama riski %60 tır.
ERKEN DOĞUM
Gebelik ve doğuma bağlı bebek ölüm ve hastalıklarının %75 i 37 haftadan,
özellikle 32 haftadan önce doğan bebeklerde görülür. Erken doğan
çocuklarda serebral palsi (beyin felci ) gelişme riski, görme ve işitme
bozuklukları, süreğen akciğer hastalıkları ve düşük okul performansında
düşüklük şansı daha yüksektir.
Erken doğum riskini birden fazla faktörün arttırdığı görülmektedir.
Çevresel faktörler (stres, genital enfeksiyonlar, sigara içmek veya
yetersiz beslenme) ve anne ve bebekteki genetik özelliklerin erken doğum
riskini arttırdığı gösterilmiştir.
Erken doğuma neden olan dört biyolojik yol olduğu bulunmuştur.
1. Rahim içi enfeksiyonlar
2. Bebeğin plasentasında (eşinde ) olan kanamalar
3. Rahmin aşırı gerilmesi (çoğul gebeliklerde ve bebeğin suyunun fazlalığında olduğu gibi)
4. Normal doğum eyleminin fizyolojik başlatıcılarının erken aktive olması
Enfeksiyon özellikle 32 haftadan önceki doğumlarda öne çıkan mekanizmadır.
Riskin Erken Saptanması
Erken doğum yapacak olan kadınların erken saptanması yenidoğan ölüm ve
sakatlıklarının azaltılmasına olanak sağlayabilir ama şu ana kadar erken
doğumu önleyecek geçerli bir sistem bulunamamıştır.
Risk faktörleri;
1. Önceki gebeliklerde erken doğum öyküsü olması (riski 2 kat arttırır)
2. Genital sistem enfeksiyonları
3. Çoğul gebelikler
4. Gebeliğin ilk 12 haftasından sonra olan vajinal kanamalar
Tanı
Rahim ağzının değerlendirilmesi ile erken doğum tanısı konulur. Erken
doğum tanısı vajinal muayene ile rahim ağzı acıklığı ve uzunluğu
saptanarak ya da vajinal ultrason yapılarak rahim ağzı uzunluğu
ölçülmesi ile konulur. Rahim ağzı uzunluğunun 25 mm den kısa olması
anlamlıdır.
Tedavide; erken doğum veya erken doğum tehditi tanısı alan bir hasta
eğer 24-34 hafta arasında ise olası bir erken doğum için bebeğin akciğer
gelişimini sağlamak amaçlı 24 saat arayla kalçadan 2 doz iğne yapılır
(betametazon içerikli ) Bu iğnenin etki etmesi için süre kazanmak ve
bebeğin anne karnında gelişiminin devamı amaçlı erken doğum sancılarını
durdurmak için serum ve ağızdan ilaç tedavisi başlanır.
Önceden erken doğumu olan hastalarda progesteron destek tedavisinin
erken doğumu engellemede faydalı olabileceğine dair çalışmalar vardır.
Erken doğum belirtilerinin fark edilmesi durumunda hastanemiz acil servisine başvurunuz.
SUYUN ERKEN GELMESİ
Su kesesi içindeki bebeği dış ortamdaki mikroplardan koruyan ve bebeğin
anne karnında gelişimi için çok önemli olan suyu içinde barındıran
dayanıklı bir zardır. Bu zarın doğumun başlamasından önce yırtılıp
içindeki suyun boşalmasına suyun erken gelmesi denir ve gebeliklerin %
8- 10 ‘ unda görülür.
Nedenleri
Suyun erken gelmesinin nedeni tam olarak bilinmemektedir. Ancak su
kesesinin eken yırtılmasına neden olan durumlar arasında genital kanal
enfeksiyonları en önemli etken olarak sayılabilir. Ayrıca çoğul gebelik,
suyun normalden fazla olması, idrar yolu enfeksiyonu, çeşitli bağ
dokusu hastalıkları, yakın zamanda gerçekleşen cinsel ilişki, annenin
sigara içmesi ve travma sayılabilir.
Suyun erken gelmesinin riskleri
Suyun erken gelmesi sonucu doğum yolundaki mikroorganizmalar kese içine
girer ve çoğalırlar, bunun sonucu olarak kese içinde enfeksiyon meydana
gelir ve bu duruma koryoamniyonit denir ve bu enfeksiyonun yayılması
sonucu anne ve bebekte ciddi enfeksiyonlar gelişebilir.
Özellikle bebeğin makat veya yan geldiği durumlarda ve suyun çok olduğu
durumlarda su kesesi açıldığı zaman kordon sarkması görülebilir ve bu
durumda acil olarak sezaryenle doğum yaptırılır.
Kese içindeki sıvının azalması sonucu bebeğin kordonu baskı altında
kalabilir ve bebeğe giden kan akımı bozulabilir. Ayrıca bebeğin baskı
altında kalması sonucu bebekte şekil bozuklukları oluşabilir.
Bebeğin eşinin (plasenta) rahim duvarından ayrılması görülebilir.
Suyu erken gelen gebelerin çoğunda 24 saat içinde doğum sancıları başlar ve bu erken doğuma neden olur.
Suyun erken gelmesinin tanısı
Tanı hastanın ifadesine, muayeneye ve bazı laboratuar tetkiklerine
dayanarak konur. Suyunun geldiğini ifade eden bir gebeye steril spekulum
muayenesi yapılır; rahim ağzından gelen suyun görülmesi, gelen suya bir
takım laboratuar tetkikler yapılarak suyun bebeğe ait olup olmadığının
anlaşılması ve ultrasonda bebeğin suyunun azaldığının görülmesi suyun
erken gelmesini düşündürür.
Suyu erken gelen gebelerde tedavide en önemli nokta enfeksiyonların
önlenmesidir. Bunun için rahim ağzından kültür alındıktan sonra
antibiyotik tedavisine başlanır. 34 haftanın altındaki gebeliklerde
bebeğin akciğerleri yeterince gelişmediği için akciğerini geliştirecek
iğne yapılır.
37 haftanın üzerinde 24 saat içinde suyu gelen gebelerin % 70‘inde doğum
eylemi başlar. Enfeksiyon riski nedeniyle 24 saat içinde doğum
başlamazsa suni sancı ile doğum başlatılmaya çalışılır.
DOĞUM SONRASI KANAMALAR
Gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde hala anne ölümlerine neden olan sebeplerden en önemlisi doğum sonrası kanamalardır.
Doğum sonrası kanamalar doğum 3. dönemini (plasenta yani bebeğin eşinin ayrılmasını) takiben 500 ml den fazla kanama olmasıdır.
Normal vaginal yolla doğumlarda kan kaybı 600-650 ml iken bu miktar
sezaryen ile doğumlarda ortalama 1000ml’dir. Gebelik sırasında meydana
gelen değişiklikler sayesinde yaklaşık 1-1.5 lt kan kaybı bile tolere
edilebilmektedir. Ancak ani ve hastanın rezervlerini tüketen kanamalar
doğum sonrası müdahale gerektirebilir. Özellikle gebeliğin takibinde
yeterli ve dengeli beslenmeyen ve demir destek tedavisi almayan
hastalarda bu durum daha sık görülür.
Doğum sonrası kanama başlıca nedenlerini sıralarsak;
1) Uterin atoni (rahim kaslarının kasılamaması): Doğum sonrası
kanamaların en önemli nedenidir. Rahmin aşırı gerilmesine neden olan
durumlar polihidroamnion (suyun fazla olması), çoğul gebelikler, iri
bebek, hızlı veya uzamış doğumlar, myomlar bu tip bir kanamaya sebep
olabilir.
2) Rahimde kalan ürünler: Bebeğin eşinden parça kalması veya eşinin
yapışması ile ilgili sorunlara bağlı olarak kanama görülebilir.
3) Genital bölgenin alt kısmının travmaları: Epizyotomi, forceps veya
vakumla doğum, vaginal duvar ve rahim ağzında oluşan yırtıklara ikincil
kanamalar olabilir.
4) Uterin rüptür: Geçirilmiş rahim ameliyatlarına ( sezaryen, myom
ameliyatı, rahim içi operasyonlar) bağlı olarak özellikle vaginal doğum
denenmesi sonucu bu tip kanamaların olması mümkündür ve sonuçları
oldukça travmatik olabilir. Bu sebeple daha önce rahim ameliyatı
geçirmiş gebelerin doğumu vaginal yolla yapmak istemeleri halinde
doktoruna muhakkak danışmaları gerekir.
5) Pıhtılaşma bozuklukları: Amnion sıvı embolisi, gebeliğin arttırdığı
hipertansiyon, plasenta dekolmanı (bebeğin eşinin zamanından önce
ayrılması), ölü fetusun uzun süre kalması gibi nedenleri bağlı gelişen
kanamalardır.
Doğum sonrası kanama olduğu zaman tedavideki ilk adım hastanın hayati
bulgularını (tansiyon, nabız) düzeltmek ve kanamayı durdurmaktır. Bunun
için hastaya öncelikle mayi (serum)verilir, eğer kan kaybı çok fazla ise
kan verilecektir, bu nedenle tüm gebelerin kan grubu bilinmelidir.
Doğum öncesi takipleri sırasında kan grubu öğrenilmesi gerekmektedir.
Kanamanın asıl sebebine yönelik tedavi uygulanır. Buradaki temel amaç
öncelikle rahmin korunmasıdır. Ancak rahimden kaynaklanan kanamalarda
bazen en son çare olarak kanamanın durdurulabilmesi için rahim
alınabilmektedir.
GEBELERDE TIROID HASTALIKLARI
Üreme çağındaki kadınlarda görülen endokrin fonksiyon bozuklukları
içinde en sık neden diabet (şeker hastalığı), ikinci neden tiroid
hastalıklarıdır.
Gebelikte kısmi olarak iyot yetersizliği mevcuttur. Gebelikte oluşan
aşırı bulantı ve kusma nedenleri arasında tiroid hastalıkları akla
gelmelidir.
Hipertiroidi tiroid bezinin aşırı çalışması olarak tanımlanabilir. En
sık nedeni graves hastalıgıdır. Anne acısından en önemli riski kalp
yetmezliği, tiroid fırtınasıdır. Belirtileri, kusma, sıcak intoleransı,
titreme, palmar eritem (avuç içi kızarıklık), kilo kaybı, tiroid bezinin
büyümesi olarak sayılabilir. Hipertiroidinin bu belirtileri normal
gebelikte de görülebildiği için çoğu kez gözden kaçabilmektedir. Bu
yüzden gebelikte ilk vizitte bu şikayetlerin hekime detaylı ve ayrıntılı
şekilde bildirilmesi önemlidir.
Hipertiroidinin tedavisi gebelik öncesi ve gebelik sonrası olmak üzere
iki ayrı yönetim biçimi mevcuttur. Gerekli tetkiklerle tanı konulduktan
sonra tedavi için uzman hekiminize mutlaka başvurulmalıdır.
Hipotiroidi tiroid bezinin az çalışması olarak tanımlanır. En sık nedeni
haşimoto hastalığıdır. Belirleyici belirtileri, soğuk intoleransı,
derin tendon reflekslerde azalma, nabzın yavaşlaması olarak sayılabilir.
Anne açısından en ciddi sorun olarak mıksödem komasıdır. Gebelikte çok
nadir görülmekle beraber yüzde 20 ölüm oranı ile gerçek medikal bir
acildir. Klinik tablo vücut ısısında azalma nabzın yavaşlaması derin
tendon reflekslerde azalma ve bilinç değişikliği ile seyretmektedir.
Bebeğin beyin gelişimi için mutlaka tiıroid hormonu belli bir düzeyde
olmalıdır. Bu yüzden yeni doğan bebeklerde hipotiroidi açısından mutlaka
tarama yapılmalıdır.
Hipotiroidinin tedavisi yine hipertiroidide olduğu gibi gebelik öncesi
ve sonrası olmak üzere iki ayrı tedavi seçeneği mevcuttur. Gerekli
tetkiklerle tanı konulduktan sonra mutlaka uzman doktor tarafından
tedavi edilmelidir.
Doğum sonrası tiroid bezinin iltihabı gebeliğin %5-10’u arasında
oluşabilmektedir. Gebelik sonrası oluşan sorunları bildirmeyip bunları
normal doğum sonrası olağan şikayetler olarak görüldüğü için sıklıkla bu
hastalık gözden kaçmaktadır. Bu hastalığın iki evresi mevcuttur.
1.evresi tıpkı tiroid bezinin çok çalışması gibi belirtilerle, 2.evresi
ise tiroid bezinin az çalışmasında olduğu gibi belirtilerle karsımıza
çıkar. tedavisi tanı konulduktan sonra mutlaka uzman doktor tarafından
düzenlenmelidir.
Sonuç olarak tiroid hormonu fetal beynin erken döneminde gelişimi
açısından önemlidir ve ilk aylarda yeterli replasmanın yapıldığından
emin olmak gerekir. Yeterli tedavinin yapıldığı hipotiroidi ve
hipertiroidili gebelerde iyi sonuçlanması beklenir. 20.gebelik
haftasından önce hipetiroidi tanısı güç olabilmekte. erken gebelik
haftalarında ayırıcı tanıda dikkatli olunmalıdır.
GEBELİKTE ENFEKSİYON HASTALIKLARI
Gebelikte geçirilen enfeksiyonlar anne ve bebek üzerinde olumsuz
etkilere sahiptir. Gebelikte en sık 6-24. gebelik haftaları arasında
idrar yolu enfeksiyonları görülmektedir. Gebelikte sık görülmesinin
başlıca sebepleri büyüyen rahmin idrar torbası üzerine bası yaparak tam
boşalmasını engelliyor olması ve idrar yollarının yapısını değiştirerek
idrarın böbreklere geri kaçmasına sebep olmasıdır.
İdrar yaparken yanma, sık idrara çıkma hissi, idrar kaçıracakmış gibi
algılama, kasık ve alt karın ağrısı, ateş, titreme, gece idrara çıkma
hissi, idrar torbasına baskı hissi gibi belirtiler ile kendini gösteren
idrar yolu enfeksyonları eğer böbreklere sıçramış ise bel ağrısı,
titreme, ateş yüksekliği, bulantı ve kusma ile kendisini gösterir. Tam
idrar tahlili ve idrar kültürü enfeksiyonun tanınmasını sağlar.
Tedavi edilmezse; erken doğum ve düşük doğum ağırlıklı bebeklere sebep
olmaktadır. Mutlaka tedavisi gerekir. En az 5-7 gün süren bebeğe zararı
olmayan antibiotik tedavisi planlanır. Tedavinin 3.günü itibariyle
şikayetlerde azalma yoksa tekrar hekime başvurmak gerekmektedir.
Korunmak mümkün müdür?
Tamamen engellemek mümkün değilken riskin azaltmak mümkündür. Günde en
az 6-8 bardak sıvı tüketimi önerilir. Vitamin takviyesi yapılır. Tuvalet
ihtiyacı idrara çok sıkışıncaya kadar bekletilmeyip idrar kesesi
tamamen boşaltılmaya çalışılmalıdır. Cinsel ilişki öncesi ve sonrasında
tuvalet ihtiyacı giderilmelidir. İç çamaşırları ve hijyenik pedler günde
2 kez değiştirilmelidir. Ayrıca iç çamaşırları ve pantolonları pamuklu
olması önerilmektedir.
Gebelikte başka bir çok enfeksiyon hastalığı daha görülebilir. Bu
enfeksiyonlar da anne ve bebek üzerinde ciddi rahatsızlıklara yol
açarken görülme sıklıkları daha azdır.
Kızamıkçık, kaşıntılı kızarıklık ve ateş yüksekliği ile seyreden bir
hastalıktır. Erken gebelikte yakalanılması halinde bebekte sağırlık
katarakt kalp kusurları ve sinir sistemi kusurlarına yol açabilir. İleri
gebelik haftalarında ise doğumsal problemlere yol açmayıp bebekte doğum
sonrası enfeksiyon belirtileri görülebilir. En iyi savunma bağışıklanma
olup eğer bu hastalığı geçirmediyseniz gebe kalmadan önce bağışıklanma
konusunda doktora başvurulmalıdır.
Suçiçeği gebe kadında ciddi rahatsızlıklara yol açabilmekle beraber
annedeki gibi bebekte de cilt lezyonlar ve solunum problemleri
yaratabilir. Doğum sonrası bebeğe hemen bağışıklık iğnesi yapılmazsa
bebek hastalığa bağlı komplikasyonlardan ölebilir.
Herpes (uçuk) üreme organlarında ağrılı kabarcıklar ile kendini gösteren
cinsel yolla bulaşan bir hastalıktır. Yeni doğanda gözlerde ve sinir
sisteminde kusurlara yol açabilir. Doğum zamanı yaklaştığında aktif
hastalık belirtileri mevcut ise sezaryenle doğum yapma durumu ortaya
çıkabilir.
Hepatit B (mikrobik sarılık) karaciğer enfeksiyonu olup anne karnında
kan yolu ile veya yeni doğan döneminde temas yolu ile bebeğe
bulaşabilir. Teşhis amaçlı kan tahlilleri yapılır. Tanı konulduğu
takdirde bebeğe doğum sonrası koruyucu aşı yapılır. Süt ile geçiş olduğu
için emzirmek de bebek için risklidir.
Cinsel bölgede bulunan siğiller ağrılı ve bulaşıcı olup cinsel yolla
bulaşırlar. Hamilelikte hızlı gelişme eğiliminde olup hem bulaş
açısından hem de çok büyüyüp bebeğin doğumunu engelleme ihtimali
nedeniyle sezaryen ile doğuma neden olabilir.
Özetle gebelikte geçirilen enfeksyonlar hem anne hem de bebek için ciddi
rahatsızlıklara yol açabilmektedir. Bu nedenle annede belirttiğimiz
belirtiler olduğu takdirde hastaneye başvurulmalıdır.
Rh-Rh uygunsuzluğu (kan uyuşmazlığı)
Kan uyuşmazlığı anne ile karnındaki bebeği arasında söz konusu olabilen
normal dışı bir durumdur. Kan uyuşmazlığını anlatmaya başlamadan önce
kan proteinlerinden kısaca bahsetmek faydalı olacaktır. Kanımızda
oksijen taşımakla görevli olan eritrositlerin (alyuvar) üzerindeki
proteinler esas alındığında A, B, AB ve 0 kan grubu olmak üzere 4 ana
kan grubu ve bir de D proteini (Rh)tanımlanır. Rh faktörü Rhesus (rezüs)
maymununun kanındaki antikorların var olup olmaması anlamına gelir. D
proteini mevcutsa Rh(+), D proteini yoksa Rh(-) olarak belirtilir. Rh(-)
bir hasta için D proteini vücudun bağışıklık sistemi için tamamen
yabancı bir maddedir.
Normalde gebelikte anne ve bebeğin kanları birbirine karışmadan plasenta
aracılığıyla oksijen, karbondioksit ve çeşitli besin öğeleri transferi
gerçekleştirilir. Anne Rh(-), bebek Rh(+) ise ilk gebelikte herhangi bir
sorunla karşılaşılmaz. Bebek doğarken bir miktar bebek kanı annenin kan
dolaşımına karışır ve annenin kanı tamamen yabancısı olduğu bir
proteinle(Rh proteini) karşılaşır. Hemen bu proteine karşı tepki
geliştirir ve bu tanımadığı proteini yok etmek ister. Annenin bağışıklık
sistemi anti D antikorları geliştirir ve bu duruma Rh alloimmunizasyonu
denir.
Alloimmünizasyona bağlı perinatal ölüm oranı: 5-8/100.000 canlı doğum
olarak görülmektedir. Rh alloimmunizasyonu oluşabilmesi için, Fetus RhD
(+) , anne RhD (-) eritrositlere sahip olmalı,yeterli miktarda fetal
eritrosit maternal dolaşıma geçmeli, annenin immünojenik kapasitesi anti
D antikoru üretebilecek düzeyde olmalıdır.
Anti D proteinleri annenin kan dolaşımındaki tüm D proteinini temizler
ve bu proteini gerektiğinde her an üretebilecek bellek hücreler kalır.
İkinci bebek yeniden Rh pozitif olduğunda annenin kanında bulunan
antikorlar hemen plasenta aracılığıyla bebeğe geçer ve bebek
eritrositleri yıkılmaya başlar. Bebeğin kemik iliği, karaciğeri ve
dalağı yıkılan eritrositleri yerine koymaya çalışır. Bu esnada bebeğin
dalak ve karaciğeri büyür. Bu aşırı eritrosit yapım ve yıkımı sonucunda
ortaya çıkan bilirubin kan-beyin bariyerini geçerek merkezi sinir
sisteminde bazal ganglionlar, hipokampus ve subtalamik alanlara yerleşir
ve bu bölgedeki nöronları sarıya boyayarak öldürür. Buna kernikteus
denir. Miadında doğan ve sarılık dışında ker¬nikterus risk faktörleri
bulunmayan yenidoğanlar için kan beyin barajını aşmak yönünden kri¬tik
total bilirubin düzeyi 20 mg/dl olarak kabul edilir. Preterm doğanlarda
ve risk faktörleri olan yeni doğanlarda ise bu kritik düzey 16-18 mg/dl,
hatta çok küçük pretermlerde 6- 8 mg/dl düzey¬lerine düşebilir. Beyin
hücresi içine giren indirekt bilirubinin hücrede oksidatif
fosforilizasyon, hücre solunumu, protein sentezi ve glukoz
metabolizmasını bozarak hasar oluşturduğu ka¬bul edilmektedir. Tedavi
edilmeyen çocuklarda kasların sertleşmesi, zeka geriliği gibi geri
dönüşümü olmayan sinir sistemi bozuklukları meydana gelebilir. Klinik
bulgular saptanan kernikteruslu ye¬ni doğanların % 75’i veya daha
fazlası ilk gün¬lerde kaybedilir. Yaşayanlarda nörolojik sekel oranı
yüksektir.
Kernikterusun tedavisi yoktur. Bu nedenle özellikle doğumu izleyen ilk
24-48 saatte başla¬yan sarılık durumunda belirli aralarla hemoglo¬bin,
hematokrit ve bilirubin düzeyleri saptanmalı ve bilirubinin artış hızı
açısından yenidoğan çok dikkatle gözlenmelidir. Gerektiğinde fotote¬rapi
ya da kan değişimi ile bilirubin düzeyi nor¬mal sınırlara
düşürülmelidir.
Diğer taraftan eğer eritrosit üretimi, yıkılan eritrositleri
karşılayamazsa bebekte ağır bir anemi görülür. Bebeğin kalbi dokulara
yeterli besin ve oksijeni sağlayabilmek için daha fazla çalışmaya başlar
ve sonunda bebekte kalp yetmezliği gelişir. Kalp yetmezliğini takiben
bebeğin cilt altı ve tüm organlarında aşırı sıvı birikmeye başlar ve bu
duruma hidrops fetalis adı verilir. Hidrops fetalis genellikle in utero
(anne karnında) ölüm veya doğduktan kısa süre sonra ölümle sonlanır.
Sonuçları bu kadar ağır olan kan uyuşmazlığı için Rh(-) anneler için
koruyucu bazı önlemlerin alınması gerekmektedir. Anne adayının kan grubu
Rh(-) ise ilk doğum, küretaj ya da düşüğünden hemen sonra bebeğinden
kendisine o anda geçmiş olabilecek Rh (+) bebek kan hücrelerine karşı
annenin bağışıklık sisteminde tepki oluşmadan önce girişimde
bulunulmalıdır. Bunun için özel olarak hazırlanmış bir serum vardır:
"Anti-D İmmun Globulin". Bu madde doğumdan (ya da düşük veya kürtajdan)
hemen sonra anneye iğne şeklinde yapılmalıdır. Yalnız unutulmaması
gereken bir konu bu immun globulinin her bir gebeliğin son bulmasında
yeniden uygulanmasının gerekliliğidir. Kan uyuşmazlığı genel olarak ilk
bebekte sorun oluşturmaz. Sonraki Rh (-) çocuk için zaten bir problem
yoktur.
Kan uyuşmazlığı açısından kendisi Rh(-) kan grubu, eşi ise Rh(+) kan
grubuna sahip olan anne adaylarının dikkatli olması gerekir.anne ve eşi
Rh(-) kan grubuna sahipse genetik olarak bebekleri Rh(+) kan grubuna
sahip olamaz. Anne Rh(-), eşi Rh(+) olduğu durumlarda doğacak bebeğin
kan grubu Rh(-) veya Rh(+) olabilir. Bu yüzden bu konuda uyanık olunmalı
doğan bebeğin hemen kan grubu araştırılmalıdır. Anne Rh(-), bebek Rh(-)
olduğunda kan uyuşmazlığı yoktur. Anneye anti D immun globulin
verilmesi gerekmez.
Rh uygunsuzluğu kadar ağır seyretmese de "kan grupları" arasında da
uygunsuzluk söz konusu olabilir. Genellikle annenin "O" bebeğin "A", "B"
veya "AB" olduğu durumlarda meydana gelir. Farklı mekanizmalarla ama
genel olarak aynı prensiplere dayanan süreçler yaşanır.
Sonuç itibariyle sağlık bir bebek dünyaya getirebilmek için gebelikte
düzenli bir izlem şarttır. Uygun bir gebelik yönetimi kan uyuşmazlığı
gibi önemli bir sorunun kolaylıkla halledilmesini sağlayacaktır.